Тревожно-депрессивное расстройство — причины, признаки, лечение

Тревожная депрессия или тревожно-депрессивное расстройство — форма невроза, при которой наряду с симптомами депрессии (подавленное настроение, потеря интереса к жизни, усталость) присутствуют выраженные признаки тревоги. Может проявляться постоянным беспокойством, напряжённостью, страхами, внутренним напряжением и нервозностью.

Заболевание имеет несколько названий: тревожно-депрессивный синдром, ТДР, СТДР, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, тревожная депрессия.

По МКБ-10 заболевание кодируется как F41. 

Тревожно-депрессивное расстройство развивается в любом возрасте, женщины страдают им чаще мужчин.

Причины тревожно-депрессивного расстройства

Причины развития  включают биологические, психологические и социальные аспекты. Биологические факторы возникновения тревоги и депрессии:

1. Генетическая предрасположенность: выступает причиной примерно в 40% всех случаев. Исследования показывают, что у людей с родственниками, страдающими депрессией или тревожными расстройствами, риск развития ТДР выше. Генетические факторы влияют на уязвимость нервной системы к стрессу и нарушению регуляции настроения.
2. Нейрохимические нарушения — дисбалансы нейромедиаторов — химических веществ мозга, отвечающих за передачу нервных импульсов. Особенно важную роль играют серотонин, норадреналин и дофамин. Их дефицит или неправильное функционирование приводит к развитию как депрессивных, так и тревожных симптомов.
3. Нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС)
   При хроническом стрессе или нарушениях в её работе происходит избыточная выработка кортизола — гормона стресса, что способствует развитию тревожных и депрессивных симптомов.

Психологические факторы включают:

1. Хронический стресс и травматические события. Длительное воздействие стрессовых факторов (конфликты, потеря близких, финансовые трудности) может привести к истощению психологических ресурсов и развитию тревожно-депрессивного состояния.
2. Особенности личности. Люди с повышенной чувствительностью к стрессу, склонностью к самокритике, перфекционизму или низкой самооценкой чаще подвержены развитию ТДР.
3. Негативные установки. Склонность к пессимизму, катастрофизации и постоянному ожиданию худшего усиливает тревожность и усугубляет депрессивные симптомы.

Социальные факторы:

1. Изоляция и недостаток социальной поддержки. Отсутствие близких отношений, поддерживающего окружения и чувство одиночества. 
2. Психоэмоциональные нагрузки на работе и в семье. Конфликты, высокая ответственность, неблагоприятные условия труда и семейные проблемы. 
3. Социально-экономические трудности — безработица, низкий доход, нестабильность жизненных условий.

 Медицинские и другие факторы:

1. Хронические заболевания с болевым синдромом или ограничением жизнедеятельности (например, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, онкология), часто приводят к развитию депрессии и тревоги.
2. Приём некоторых лекарств — например, кортикостероиды, бета-блокаторы, могут вызывать побочные эффекты в виде тревожности и депрессивных симптомов.
3.  Алкоголь, наркотики и некоторые стимуляторы могут провоцировать или усугублять тревожно-депрессивные состояния.

Группы риска развития тревожно-депрессивного расстройства

Тревожно-депрессивное расстройство (ТДР) развивается у людей разных возрастов и социальных групп. Однако существуют определённые категории лиц, у которых риск возникновения этого состояния значительно выше: 

1. Люди с наследственной предрасположенностью.
2. Женщины страдают от тревожно-депрессивных расстройств в 2–3 раза чаще, чем мужчины.
3. Люди, испытывающие хронический стресс.
4. Люди с длительно текущими соматическими заболеваниями. 
5. Мнительные и склонные к перфекционизму, низкой самооценке. 
6. Молодёжь и подростки. Переходный возраст сопровождается гормональными и психологическими изменениями, что повышает риск возникновения тревожно-депрессивных состояний.
7. Пожилые люди — у них повышен риск ТДР из-за социальных факторов (одиночество, потеря близких), ухудшения здоровья и снижения адаптационных возможностей организма.
8. Лица, пережившие травматические события.

Патогенез

Патогенез (механизм развития тревоги и депрессии) не полностью изучен, но основан на взаимодействии биологических, психологических и социальных факторов. Он включает дисбаланс в нейротрансмиттерных системах, стрессорные реакции и генетическую предрасположенность. 

Центральную роль играет недостаток серотонина, норадреналина и дофамина. Серотонин регулирует настроение и тревогу; его дефицит приводит к депрессивным симптомам и повышенной тревожности. Норадреналин влияет на стресс-реакцию.  Хронический стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую-ось, повышается уровень кортизола. Это вызывает гиперактивность амигдалы (центр страха) и атрофию гиппокампа (память и регуляция стресса).  

Хронический стресс запускает каскад: активация симпатической нервной системы, ведущая к тревоге, и последующая депрессия из-за выгорания. Повторяющиеся тревожные мысли приводят к гиперактивности лимбической системы и снижению объема префронтальной коры.  

Социальная изоляция, экономические проблемы или травматические события (например, насилие) усугубляют патогенез, взаимодействуя с биологическими механизмами.  

Также существует несколько популярных гипотез:

• об аутоиммунном воспалении нервных тканей;.
• о взаимосвязи кишечной микрофлоры и работы мозга; 
• когнитивная гипотеза: тревога и депрессия связаны с искаженным восприятием реальности, возникающим из-за ложных предположений.  

Классификации тревожно-депрессивного расстройства

Тревожно-депрессивное расстройство (ТДР) описывается как коморбидное состояние, где симптомы тревоги и депрессии сосуществуют или пересекаются. Классификация основана на преобладающих симптомах, тяжести и этиологии.  

ТДР в DSM-5

DSM-5 (2013) классифицирует ТДР как комбинацию расстройств из разделов Депрессивные расстройства и Тревожные расстройства. Основные подтипы:

1. Коморбидное с большим депрессивным расстройством (MDD): Депрессивные эпизоды с тревожными симптомами (например, генерализованная тревога, паника). Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (по шкале PHQ-9).
2. Коморбидное с генерализованным тревожным расстройством (GAD): Хроническая тревога плюс депрессивные черты (апатия, суицидальные мысли). Длительность ≥6 месяцев.
3. Другие комбинации: С паническим расстройством, социальной тревогой или обсессивно-компульсивным расстройством. Спецификаторы: с психотическими чертами, сезонный, хронический.
4. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство: Неформальный термин для случаев, где симптомы не соответствуют чистым категориям (например, в DSM-5-TR добавлены уточнения для смешанных состояний).

Тревожная депрессия в МКБ

Тревожно-депрессивное расстройство в МКБ-10 чаще всего кодируется как F41.2 — смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Если симптомы выражены преимущественно как депрессия или тревога, используются соответствующие коды F32, F33 или F40-F41.

 В МКБ-11 (2022) ТДР относится к  Депрессивным расстройствам  (код 6A70–6A79) и  Тревожным и страхоподобным расстройствам (код 6B00–6B0Z), с акцентом на коморбидность. Ключевые категории:

1. Депрессивные расстройства с тревогой: Включает униполярную депрессию с тревожными симптомами (например, 6A70: Униполярная депрессия, с тревогой как спецификатором).
2. Тревожные расстройства с депрессией: Генерализованное тревожное расстройство (6B01) или паническое расстройство (6B02) с депрессивными чертами.
3. Подтипы по тяжести: Легкий, средний, тяжелый (по шкале GAD-7 или PHQ-9). Хронические формы (например, персистирующее депрессивное расстройство с тревогой).
4. Дополнительные спецификаторы: С психотическими симптомами, связанное с травмой или соматическими заболеваниями.

Классификация по этиологии и клиническим проявлениям

По этиологии расстройство бывает первичное (эндогенное, генетическое)  и вторичное (связанное с стрессом, соматическими заболеваниями, например, гипотиреозом).

По течению выделяют эпизодическое, хроническое или рецидивирующее ТДР.  

С клинической точки зрения удобна следующая классификация:

1. Генерализованное тревожное расстройство с депрессивными чертами. Характеризуется хронической тревогой (беспокойство, напряжение ≥6 месяцев) плюс депрессивные симптомы (апатия, суицидальные мысли, потеря интереса).
2. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Комбинация тревоги и депрессии без доминирования одного. 
3. Паническое расстройство с депрессивным компонентом.
4. Реактивное тревожно-депрессивное расстройство. Возникает как реакция на стресс), с тревогой и депрессией в течение 3–6 месяцев.  
5. Эндогенное тревожно-депрессивное расстройство. Внутренне обусловленное (генетическое, биохимическое), без явного стресса. 

Стадии развития тревожно-депрессивного расстройства

Стадии развития тревожно-депрессивного расстройства разделяют по степени выраженности симптомов и функциональному нарушению на три уровня:  

1. Лёгкая стадия ТДР: умеренные тревожные и депрессивные проявления, которые незначительно влияют на повседневную жизнь.Пациент сохраняет способность выполнять обычные обязанности, хотя испытывает некоторый дискомфорт. Симптомы могут быть эпизодическими или постоянными, но не приводят к значительному снижению качества жизни.
2. Средняя стадия: выраженные тревога и депрессия мешают социальной и профессиональной активности. Появляются психосоматические симптомы. Возможны эпизоды выраженного эмоционального дистресса.
3. Тяжелая стадия ТДР — клинически выраженная тревога и депрессия. Происходит значительное ухудшение состояния,возможны суицидальные мысли, социальная изоляция, потеря интереса к жизни. Требуется срочная медицинская помощь и интенсивное лечение.

Симптомы ТДР

Эмоциональные симптомы ТДР включают:

• постоянное чувство тревоги, беспокойства, напряжённости;
• подавленное настроение, чувство грусти или безнадежности;
• раздражительность, нервозность;
• чувство внутреннего напряжения и страха без явной причины.

Когнитивные признаки тревожной депрессии:

• трудности с концентрацией внимания и запоминанием;
• пессимистичные мысли, 
• самокритика и низкая самооценка;
• ощущение беспомощности. 

Физические симптомы:

• нарушения сна (бессонница или сонливость);
• усталость, снижение энергии;
• тахикардия, учащённое дыхание, мышечное напряжение;
• головные боли, боли в животе, другие соматические жалобы без органической причины.

Поведенческие изменения:

• социальная изоляция, избегание общения;
• снижение интереса к обычным делам и хобби;
• нарушение работоспособности и повседневной активности.

Тревожная депрессия  может  выступать  в рамках различных заболеваний, при этом  в каждом случае она будет носить отличительные черты основного заболевания.

Тревожно-депрессивный синдром  в рамках  невроза напрямую связан  со стрессовой ситуацией. Ухудшение  состояния  чаще наступает к вечеру или ночи, часто наблюдаются расстройства сна (инсомнии).  Депрессивная симптоматика  уменьшается  по мере удаления во времени от  вызвавшей ее ситуации. («время лечит»). 

В рамках  органических заболеваний головного мозга чаще встречаются смешанные  — астено-депрессивные или депрессивно-ипохондрические состояния. Жалобы  пациентов при этом носят многословный, красочный характер с описанием малейших подробностей. Для клинической картины характерна еще и общемозговая симптоматика – головные боли, головокружение, метеочувствительность , утомляемость. В этом случае депрессия зачастую выступает в роли первого симптома обострения сосудистого заболевания. Нередко пациенты страдающие дисциркуляторной  энцефалопатией отмечают у себя появление депрессивной симптоматики за несколько недель до появления общемозговых или очаговых проявлений

 Возможные осложнения тревожно-депрессивного состояния

Возможные осложнения тревожно-депрессивного расстройства:

• хроническое течение заболевания;
• суицидальные мысли и попытки;
• социальная изоляция и ухудшение отношений;
• потеря трудоспособности и снижение качества жизни;
• снижение иммунитета и частые инфекции;
• развитие соматических заболеваний (например, сердечно-сосудистых).

 Диагностика тревожно-депрессивного расстройства

Диагностика начинается с клинического осмотра психиатром или психотерапевтом. Врач выясняет жалобы, оценивает длительность и выраженность симптомов. Выявляет факторы стресса и сопутствующие заболевания. Психиатрический осмотр включает оценку эмоционального состояния, мышления, поведения.

Для оценки тяжести симптомов и мониторинга динамики используются тесты:

• шкала депрессии Гамильтона (HAM-D);
• шкала тревоги Гамильтона (HAM-A);
• Бековская шкала депрессии (BDI);
• опросники для оценки тревожности (например, GAD-7);
•  госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Исключение соматических причин предполагает:

• общий соматический осмотр;
•  лабораторные исследования (анализы крови, функции щитовидной железы, электролиты и др.).
•  неврологическое обследование;
• консультации узких специалистов-  кардиолога, эндокринолога и пр.

Дополнительно пациенту могут быть назначены:

• электронейромиография для оценки состояния мышц и периферических нервов;
• электроэнцефалография  (ЭЭГ) чтобы исключить эпилепсию; 
• МРТ головного мозга для исследования кровоснабжения мозга, а также исключения органических факторов тревожной депрессии;
• электрокардиография (ЭКГ) для исключения патологии сердца..

В каких случаях и к каким врачам нужно обращаться при тревожной депрессии

Диагностикой и терапией ТДР занимаются врач психиатр и психотерапевт. Дополнительно могут потребоваться консультации терапевта, невролога, эндокринолога.

К специалисту нужно обратиться, если появились следующие симптомы:

• снижение настроения, подавленность и тревога более 3 недель;
• снижение самооценки, чувство вины и собственной бесполезности;
• постоянная тревожность и беспокойство;
• физические симптомы — бессонница или ранние пробуждения, снижение аппетита и потеря веса, боль в голове, животе, суставах и т д;
• уклонение от общения с близкими, утрата интереса к занятиям, ранее приносившим удовольствие.

Лечение тревожной депрессии

ТДР требует комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, психотерапию и коррекцию образа жизни. Цель лечения — уменьшение симптомов, восстановление социальной и профессиональной активности, предотвращение рецидивов.

Медикаментозное лечение включает:

1. Антидепрессанты: нормализуют уровень нейротрансмиттеров в мозге, снижают симптомы депрессии и тревоги. Обычно назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
2. Анксиолитики (противотревожные препараты). Используются для быстрого снижения выраженной тревоги и панических симптомов. Применяются короткими курсами из-за риска привыкания.
3. Стабилизаторы настроения и  препараты, улучшающие сон, нормализующие настроение и снижающие соматические проявления.

Психотерапия является важной частью комплексного лечения и помогает пациенту справиться с эмоциональными трудностями, изменить деструктивные мысли и поведение.

Основные виды психотерапии:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Направлена на выявление и изменение негативных мыслей и убеждений, которые поддерживают тревогу и депрессию. Помогает развить навыки управления стрессом и эмоциональной регуляции.
2. Психодинамическая терапия. Исследует бессознательные конфликты и прошлые переживания, влияющие на текущее состояние. Помогает понять причины тревоги и депрессии, улучшить самопонимание.
3. Интерперсональная терапия (ИПТ). Фокусируется на улучшении межличностных отношений и решении социальных проблем, которые могут способствовать развитию расстройства.
4. Групповая терапия — позволяет обмениваться опытом с другими пациентами, получать поддержку и учиться новым способам взаимодействия.
5. Семейная терапия. Вовлекает членов семьи для улучшения коммуникации и поддержки пациента, что способствует более успешному лечению.
6. Релаксационные техники и методы стресс-менеджмента. Включают дыхательные упражнения, медитацию, прогрессивную мышечную релаксацию, которые помогают снизить уровень тревоги и улучшить общее состояние.

Дополнительные методы предполагают:

• коррекцию образа жизни: регулярная физическая активность, здоровое питание, нормализация режима сна;
• информирование пациента и семьи о природе расстройства и методах лечения;
• регулярные визиты к специалисту для оценки эффективности терапии и коррекции лечения.

Профилактика ТДР

Профилактика ТДР  делится на три уровня: первичную (предотвращение), вторичную (раннее вмешательство) и третичную (предотвращение обострений).  

Цель первичной профилактики — укрепление психического здоровья до появления симптомов. Основные меры:

1. Регулярные физические упражнения (минимум 150 минут в неделю), сбалансированное питание с достаточным количеством витаминов (особенно B и D), отказ от чрезмерного употребления алкоголя, кофеина и курения.
2. Техники релаксации (медитация, дыхательные упражнения, йога), планирование времени и избегание перегрузок.
3. Поддержание крепких отношений с друзьями и семьей, участие в групповых активностях.
4. Изучение признаков стресса и тревоги через книги, курсы или приложения для раннего самоконтроля.
5. Избегание травматических ситуаций, генетической предрасположенности (если известна) и хронических заболеваний (например, гипотиреоза).

Вторичная профилактика  направлена на тех, у кого уже есть начальные симптомы, чтобы предотвратить прогрессирование. Она включает:

1.  Регулярные проверки с использованием шкал  у групп риска.
2. Раннее вмешательство для изменения негативных мыслительных паттернов, короткие курсы антидепрессантов при необходимости.
3. Регулярные визиты к терапевту для исключения соматических причин (например, анализ на гормоны щитовидной железы).
4. Образовательные программы  для обучения стратегиям совладания со стрессом.

Третичная профилактика разработана для пациентов с уже диагностированным ТДР, чтобы минимизировать обострения.

1. Продолжение поддерживающей психотерапии (например, поддерживающая КБТ) и медикаментозной терапии под контролем психиатра.
2. Ведение дневников симптомов, регулярные визиты к специалисту каждые 3–6 месяцев.
3. Поддержание здорового режима сна, избегание триггеров.

Если лечение начато своевременно и комплексно, прогноз для пациентов с тревожно-депрессивным расстройством обычно благоприятный. Важно помнить, что самостоятельное прекращение терапии может привести к рецидиву, поэтому все изменения в лечении должны проводиться под контролем врача.