Эндогенная депрессия: причины, симптомы и современные методы лечения

Эндогенная депрессия — это расстройство настроения, связанное с биохимическими и генетическими факторами, а не с внешними причинами. Характеризуется триадой симптомов: снижение настроения, двигательная заторможенность и замедленное мышление. Часто сопровождается нарушением аппетита, сна, суицидальными идеями. Лечить эндогенную депрессию должен врач-психиатр с использованием фармакотерапии и психотерапии.

Что такое эндогенная депрессия

Термин «эндогенная депрессия» говорит о природе заболевания. В отличие от психогенных или соматогенных расстройств, эта форма имеет внутреннее биологическое происхождение.

Для эндогенной депрессии характерно хроническое течение с фазами обострения (часто в осенний и весенний период) и ремиссии. Внешние события жизни  пациента реже влияют на состояние.

Эпидемиология эндогенной депрессии

Эндогенная депрессия занимает от 5 до 13% в структуре всех заболеваний. По данным исследований, в России заболеваемость составляет около 9% и сопоставима с показателями в Азии и на Ближнем Востоке.

Заболевание затрагивает в-основном лиц трудоспособного возраста (от 16 до 59 лет по данным ВОЗ).В. Я.Семке указывает на прямую связь возраста и частоты развития депрессии:

У женщин заболевание встречается несколько чаще, чем у мужчин. (1)

У многих пациентов эндогенная депрессия приводит к потере работоспособности, нарушениям социальной адаптации, суицидальному поведению.

Причины эндогенной депрессии

В основе эндогенной депрессии лежит сложный комплекс биологических факторов. В отличие от депрессий, спровоцированных внешними событиями, эндогенная депрессия развивается из-за изменений внутри организма. Ниже мы рассмотрим основные биологические причины, которые, играют ключевую роль в развитии заболевания.

Генетическая предрасположенность к эндогенной депрессии

Наследственность является одним из наиболее изученных факторов риска развития ЭГ. Люди, имеющие близких родственников (родителей, братьев, сестер) с депрессией, имеют более высокий риск развития заболевания.

Исследования генома (GWAS – Genome-Wide Association Studies) выявили ряд генов-кандидатов, которые могут быть связаны с повышенным риском депрессии:

1. Участвующие в синтезе, транспорте и метаболизме серотонина, норадреналина и дофамина, являются основными кандидатами.
2. Влияющие на работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), играющей важную роль в ответе на стресс.
3. Влияющие на образование новых нейронов (нейрогенез) и способность мозга к адаптации и изменениям (нейропластичность).

Важно понимать, что генетическая предрасположенность не означает неминуемое развитие депрессии.  Генетика, по-видимому, создает лишь повышенную уязвимость к развитию депрессии в сочетании с другими факторами ( хронический стресс, травматические события и пр). 

Нейрохимический дисбаланс

Одним из наиболее распространенных объяснений механизма эндогенной депрессии является нарушение баланса нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина)в мозге.

1. Серотонин участвует в регуляции настроения, сна, аппетита, агрессии и импульсивности. Низкий уровень серотонина может приводить к депрессии, тревоге и нарушениям сна.
2. Норадреналин (норэпинефрин) играет роль в регуляции внимания, бодрствования, энергии и мотивации. Дефицит вызывет усталость, потерю интереса к жизни и трудности с концентрацией внимания.
3. Дофамин связан с чувством удовольствия, мотивацией, наградой и двигательной активностью. Низкий уровень дофамина вызывает апатию, ангедонию (потерю способности испытывать удовольствие) и снижение мотивации.

При эндогенной депрессии могут также наблюдаться нарушения в работе рецепторов, к которым присоединяются нейротрансмиттеры. Выявлены также нарушения в механизмах метаболизма и обратного захвата нейротрансмиттеров. Это приводит к неэффективной передаче сигналов между нейронами. Большинство современных антидепрессантов направлены на восстановление нормального уровня нейротрансмиттеров в мозге.

Нарушения в работе мозга при эндогенной депрессии

Исследования с использованием методов нейровизуализации (МРТ, ПЭТ)показали структурные и функциональные изменения в мозге людей с депрессией:

• Префронтальная кора (ПФК): отвечает за планирование, принятие решений и регуляция эмоций. При депрессии наблюдается снижение активности в дорсолатеральной области. /то приводит к трудностям с концентрацией внимания, замедленному мышлению и снижению мотивации.
• Гиппокамп играет ключевую роль в формировании памяти и обучении. Хронический стресс и депрессия приводят к уменьшению объема гиппокампа.
• Амигдала отвечает за обработку эмоций, особенно страха и тревоги. При депрессии наблюдается повышенная активность амигдалы, что усиливает тревогу, страх и раздражительность.

Нарушения циркадных ритмов, которые регулируют циклы сна и бодрствования, также тесно связаны с депрессией. (2)

Симптомы эндогенной депрессии

Симптомы эндогенной депрессии включают эмоциональные, физические и когнитивные нарушения. Они негативно на качество жизни человека.Обязательное условие для постановки диагноза — наличие симптомов на протяжении не менее двух недель.

Симптомы эндогенной депрессии (изображение создано с помощью ИИ)

Эмоциональные симптомы

Доминирующим эмоциональным состоянием при эндогенной депрессии является устойчивое чувство глубокой печали, не связанное с какими-либо конкретными событиями или обстоятельствами. Человек ощущает подавленность, угнетенность, потерю надежды на будущее и ощущение, что ничего хорошего уже не произойдет. Эти чувства могут быть настолько интенсивными, что воспринимаются как физическая боль.

Одним из наиболее характерных признаков депрессии, в том числе и эндогенной, является ангедония – утрата способности испытывать удовольствие от дел, которые раньше приносили радость. Это может проявляться в потере интереса к хобби, общению с друзьями, сексу, еде и другим видам деятельности, которые ранее вызывали положительные эмоции. Жизнь кажется пустой и бесцветной.

Для эндогенной депрессии часто характерны повышенная раздражительность, тревожность и чувство вины.

Физические симптомы при эндогенной депрессии

Депрессия тесно связана с нарушениями сна. Чаще всего встречается бессонница, особенно ранние утренние пробуждения (за 2-3 часа до обычного времени) с невозможностью заснуть снова. Реже встречается повышенная сонливость (гиперсомния), когда человек ощущает постоянную потребность во сне и может спать более 10-12 часов в сутки, но при этом не чувствует себя отдохнувшим.

У большинства людей наблюдается потеря аппетита, приводящая к снижению веса. Однако у некоторых пациентов, особенно при атипичной депрессии, может наблюдаться усиление аппетита и увеличение потребления углеводов.

Постоянная усталость и слабость, не проходящие после отдыха, являются распространенными симптомами депрессии. Человек ощущает себя истощенным, у него нет сил даже на выполнение простых повседневных задач. Энергия падает до нуля.

У некоторых людей с депрессией наблюдается психомоторная заторможенность, проявляющаяся в замедлении движений, речи и мышления. Они могут говорить медленно и тихо, двигаться с трудом и казаться апатичными. У других, наоборот, возникает психомоторное возбуждение, проявляющееся в беспокойстве, суетливости, неспособности усидеть на месте и постоянном перебирании руками или ногами.

Когнитивные симптомы эндогенной депрессии

Депрессия оказывает негативное влияние на когнитивные функции. Человеку становится трудно сосредоточиться на чем-либо, он легко отвлекается, забывает о текущих делах и испытывает трудности с принятием решений, даже самых простых.

Мышление становится замедленным и затрудненным. Человеку требуется больше времени, чтобы обработать информацию и сформулировать мысли. Также часто встречается забывчивость, когда человек забывает имена людей, даты, не помнит, куда положил вещи, и испытывает трудности с запоминанием новой информации.

Депрессия сопровождается преобладанием негативных мыслей. Человек постоянно думает о своих недостатках, неудачах и ошибках. Он видит мир в мрачных тонах и не верит в возможность позитивных изменений в будущем. Эти негативные мысли могут быть навязчивыми и трудно поддаваться контролю.

Наиболее опасным симптомом депрессии являются суицидальные мысли и намерения. Человек может задумываться о смерти, мечтать о том, чтобы умереть, и даже разрабатывать планы самоубийства. Наличие суицидальных мыслей требует немедленной профессиональной помощи.

Клинический пример: пациентка 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на:

Диагностика эндогенной депрессии

Диагностика эндогенной включает клиническое интервью и тщательный сбор анамнеза. Дополнительно проводится психологическое тестирование и лабораторно-инструментальные исследования для исключения других заболеваний. Для постановки диагноза используются стандартизированные диагностические критерии, разработанные международными организациями здравоохранения.

 Клиническое интервью и сбор анамнеза

Первым и наиболее важным шагом в диагностике является тщательное клиническое интервью, проводимое врачом-психиатром или психотерапевтом. Во время интервью врач задает вопросы, касающиеся:

1. Состояния пациента: настроение, эмоции, ангедония, тревога, раздражительность, чувство вины, безнадежности.
2. Физических симптомов: нарушения сна, аппетита, болевых ощущений.
3. Когнитивных функций: трудности с концентрацией внимания, памятью, мышлением, наличие негативных мыслей и суицидальных намерений.
4. Истории заболевания: время появления симптомов, их продолжительность, динамика развития, наличие провоцирующих факторов (стрессовых событий, травм).
5. Истории жизни: наличие соматических заболеваний, предыдущих эпизодов депрессии или других психических расстройств, приема лекарственных препаратов.
6. Семейного анамнеза: депрессии или другие психические заболевания у близких родственников.
7. Социального функционирования: проблемы в учебе, работе, личных отношениях.

Подробный анамнез позволяет врачу получить максимально полную картину состояния пациента и определить, насколько его симптомы соответствуют критериям депрессивного расстройства.

 Использование диагностических критериев эндогенной депрессии (DSM-5, МКБ-10/11)

Наиболее распространенными системами классификации являются:

• DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition): Руководство по диагностике психических расстройств, разработанное Американской психиатрической ассоциацией (APA).
• МКБ-10/11 (Международная классификация болезней, 10-й/11-й пересмотр): Классификация болезней, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Обе системы содержат четкие критерии для диагностики депрессивного расстройства, включая перечень основных симптомов (например, подавленное настроение, потеря интереса или удовольствия, нарушение сна, изменение аппетита, усталость, трудности с концентрацией внимания, чувство вины или никчемности, суицидальные мысли). Для постановки диагноза необходимо наличие определенного количества симптомов (обычно не менее пяти) в течение определенного периода времени (обычно не менее двух недель), а также исключение других возможных причин.

Психологическое тестирование (шкалы и опросники для оценки депрессии)

В дополнение к клиническому интервью, для оценки тяжести депрессии и мониторинга эффективности лечения могут использоваться психологические шкалы и опросники. Они позволяют количественно оценить выраженность различных симптомов депрессии. Наиболее часто используемые шкалы:

• Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI): одна из самых популярных и широко используемых шкал для оценки тяжести депрессии.
• Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD): используется как врачами, так и исследователями для оценки тяжести депрессии.
• Опросник депрессии центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D): используется для выявления депрессивных симптомов в общей популяции.

Психологическое тестирование помогает объективизировать оценку состояния пациента и отслеживать динамику изменений в процессе лечения.

Обследование для исключения других заболеваний

Перед постановкой диагноза «депрессия» необходимо исключить другие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы. Для этого врач может назначить дополнительные обследования, такие как:

• Общий анализ крови: Позволяет выявить анемию, воспалительные процессы и другие системные заболевания, при  которых у человека возникает слабость, вялость, упадок сил, схожие с депрессией.
• Анализ на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4): гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) может вызывать симптомы, схожие с депрессией.
• Анализ на витамин D и витамины группы B:  дефицит витаминов может способствовать развитию депрессивных симптомов.
• МРТ головного мозга: назначается при подозрении на органическое поражение головного мозга (например, опухоль, инсульт).

Исключение других заболеваний позволяет установить точный диагноз и назначить адекватное лечение.

Современные методы лечения эндогенной депрессии

Лечение эндогенной депрессии включает в себя сочетание фармакотерапии и психотерапии, а также дополнительных методов.

Фармакотерапия эндогенной депрессии: антидепрессанты

Основу медикаментозного лечения эндогенной депрессии составляют антидепрессанты. Выделяют 5 основных групп антидепрессантов, различающихся по механизму действия:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): являются одними из наиболее часто назначаемых антидепрессантов. СИОЗС повышают уровень серотонина в головном мозге, что способствует улучшению настроения и снижению тревожности.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): действуют на оба нейромедиатора – серотонин и норадреналин, что может быть особенно полезно при депрессиях с выраженной апатией, усталостью и снижением мотивации.
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА): старая группа антидепрессантов, обладающая множеством побочных эффектов. ТЦА влияют на уровень серотонина и норадреналина, но также воздействуют на другие нейротрансмиттерные системы, что может приводить к развитию нежелательных реакций. Из-за более высокого риска побочных эффектов ТЦА, как правило, назначаются реже, чем СИОЗС и СИОЗСН.
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): мощные антидепрессанты, требующие строгой диеты и ограничений в приеме других лекарственных препаратов. ИМАО редко используются в качестве первой линии терапии.
• Атипичные антидепрессанты:группа с разными механизмами действия, не относящиеся к другим классам.

Другие группы препаратов для лечения эндогенной депрессии

Помимо антидепрессантов, в комплексном лечении депрессии, особенно при наличии сопутствующих симптомов или резистентности к стандартной терапии, могут использоваться и другие группы препаратов:

• Нейролептики (антипсихотики): в низких дозах, некоторые нейролептики (особенно атипичные) могут использоваться в качестве вспомогательной терапии при депрессии, особенно при наличии тревоги, возбуждения, психотических симптомов (галлюцинации, бред) или при резистентности к антидепрессантам. Например, кветиапин, арипипразол, рисперидон. Важно помнить, что нейролептики имеют свои побочные эффекты и требуют осторожного применения.
• Нормотимики (препараты лития и антиконвульсанты с нормотимическим эффектом): препараты лития традиционно используются для лечения и стабилизации настроения при биполярном расстройстве, но в некоторых случаях могут быть добавлены к терапии депрессии униполярной, особенно при частых рецидивах или резистентности к антидепрессантам. Некоторые антиконвульсанты  (ламотриджин, вальпроевая кислота, карбамазепин) также обладают нормотимическим эффектом и могут использоваться как вспомогательные средства при лечении депрессии.
• Транквилизаторы (анксиолитики): бензодиазепиновые транквилизаторы (например, алпразолам, диазепам, феназепам) могут кратковременно назначаться для купирования острой тревоги, паники или бессонницы, часто сопровождающих депрессию. Однако, из-за риска развития зависимости, привыкания и других побочных эффектов, длительное применение транквилизаторов не рекомендуется. Вместо них предпочтительнее использовать антидепрессанты с анксиолитическим эффектом. Существуют также небензодиазепиновые анксиолитики (например, буспирон), которые могут быть использованы для длительной терапии тревожных расстройств, сопровождающих депрессию.
• Ноотропы: некоторые ноотропные препараты (пирацетам, фенотропил, глицин и другие) могут назначаться в качестве вспомогательной терапии для улучшения когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) при депрессии, особенно если наблюдается заторможенность, снижение концентрации внимания и трудности с обучением. Однако, эффективность ноотропов при депрессии является спорной и требует дальнейших исследований.

Выбор антидепрессанта осуществляется врачом индивидуально, с учетом симптомов депрессии, возраста, сопутствующих заболеваний, предыдущего опыта лечения и возможных побочных эффектов. Важно отметить, что для достижения терапевтического эффекта требуется продолжительное применение антидепрессантов (обычно от нескольких недель до нескольких месяцев). Прекращение приема антидепрессантов должно происходить постепенно, под контролем врача, чтобы избежать синдрома отмены.

Психотерапия эндогенной депрессии

Психотерапия играет важную роль в лечении эндогенной депрессии, дополняя фармакотерапию и помогая пациентам справиться с эмоциональными и поведенческими проблемами, связанными с депрессией. Наиболее эффективными методами психотерапии при депрессии являются:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): направлена на изменение негативных мыслей и убеждений, способствующих развитию и поддержанию депрессивного состояния. Пациент учится распознавать и оспаривать негативные мысли, заменяя их более реалистичными и адаптивными. КПТ также помогает изменить поведение, избегая ситуаций, вызывающих негативные эмоции, и развивая навыки преодоления стресса.
• Интерперсональная терапия (IPT): сосредоточена на улучшении межличностных отношений и разрешении конфликтов, которые могут способствовать развитию депрессии. IPT помогает пациентам осознать связь между своими отношениями и настроением, развить навыки общения и решения проблем в межличностных отношениях.
•  Психодинамическая терапия  исследует бессознательные конфликты и травмы, лежащие в основе депрессии.

Выбор метода психотерапии также осуществляется индивидуально, с учетом потребностей и предпочтений пациента.

Другие методы лечения эндогенной депрессии

В некоторых случаях, когда фармакотерапия и психотерапия оказываются недостаточно эффективными, могут быть рассмотрены другие методы лечения эндогенной депрессии:

• Электросудорожная терапия (ЭСТ): проводится под наркозом и заключается в стимуляции головного мозга электрическим током, что вызывает кратковременный судорожный припадок. ЭСТ является эффективным методом лечения тяжелых депрессий, особенно тех, которые не поддаются другим видам терапии. ЭСТ имеет свои показания и противопоказания, и решение о ее проведении принимается врачом-психиатром после тщательной оценки состояния пациента.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): неинвазивный метод стимуляции головного мозга с помощью магнитных импульсов. ТМС может использоваться для лечения депрессии, особенно у пациентов, которые плохо переносят антидепрессанты или не получили от них достаточного эффекта.
• Светотерапия: заключается в воздействии ярким светом на пациента в течение определенного времени. Светотерапия эффективна при сезонной депрессии, связанной с недостатком солнечного света в зимние месяцы.

Современные методы лечения эндогенной депрессии позволяют эффективно контролировать симптомы и улучшить качество жизни пациентов. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным и проводиться под наблюдением опытного врача. Важное значение имеет поддержка и помощь близких.

Источники:

1. Медведев А.Д., Павличенко А.В., Трущелёв С.А. и др. Депрессивные расстройства: эпидемиология,бремя болезни и медико-социальная характеристика пациентов // Российский психиатрический журнал. 2023.No 6. С. 76–86.
2. Психиатрия. Справочник под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко. Санкт-Петербург СпецЛит 2019
3. Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. — 440 с.
4. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при депрессиях легкой и средней степени и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера, (диспансерного отделения, кабинета)
5. Лапин И.А., Рогачева Т.А., Митрофанов А.А., Мосолов С.Н. Электроэнцефалографический профиль депрессий с атипичными чертами при рекуррентном депрессивном и биполярном аффективном II типа расстройствах // Российский психиатрический журнал. 2021. № 5. С. 59–72.
6. Гвоздецкий А.Н., Петрова Н.Н., Акулин И.М. Фармакоэкономический анализ стандартов лечения больных рекуррентным депрессивным расстройством в России // Российский психиатрический журнал. 2020. № 4. С. 77–84.